Você foi surpreendido com a negativa do plano de saúde a um exame, cirurgia ou tratamento porque “não está no rol da ANS”? Essa é uma situação comum, mas que nem sempre está de acordo com a lei. Entenda o que isso significa, se é legal, e o que fazer nesses casos.
A negativa com base no rol da ANS: o que significa?
A ANS (Agência Nacional de Saúde Suplementar) publica uma lista de procedimentos mínimos que os planos de saúde devem cobrir — o chamado Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde. Essa lista inclui exames, terapias, medicamentos e tratamentos obrigatórios para cobertura.
Muitas operadoras usam essa lista para negar tratamentos que não estão expressamente previstos. Porém, isso nem sempre é permitido judicialmente, principalmente quando o procedimento é essencial para a saúde do paciente e há indicação médica.
O que diz a Justiça e a legislação?
O Código de Defesa do Consumidor (CDC) protege o consumidor contra cláusulas abusivas, e o entendimento majoritário do Judiciário é que o rol da ANS deve ser exemplificativo, e não taxativo. Isso significa que ele representa um mínimo obrigatório, e não um limite.
Importante decisão:
Em 2022, o STJ (Superior Tribunal de Justiça) decidiu que o rol da ANS é taxativo, mas com exceções. Ou seja, o plano pode negar o tratamento que não está na lista somente se não houver:
- comprovação de eficácia do tratamento;
- recomendação médica embasada;
- ausência de alternativas no rol da ANS;
- custo desproporcional.
Assim, a recusa automática pode ser abusiva e passível de ação judicial.
O que você deve fazer se o plano negar?
Se você teve um tratamento negado com a justificativa de que não está no rol da ANS:
- Solicite a negativa por escrito e com justificativa detalhada;
- Peça ao seu médico um relatório completo justificando a necessidade do procedimento;
- Procure um advogado especializado em direito à saúde;
- Em casos urgentes, é possível ingressar com uma ação judicial com pedido de liminar.
Informação: Em muitos casos, o Judiciário tem determinado a cobertura imediata do tratamento e até indenização por danos morais.