Plano de saúde negou cirurgia ou tratamento? Saiba o que fazer

Receber a notícia de que o plano de saúde negou uma cirurgia, um exame ou um tratamento é angustiante, ainda mais quando a saúde não pode esperar. A boa notícia é que muitas negativas podem ser contestadas. Veja o que fazer, passo a passo.

Por que os planos de saúde negam tratamentos

As justificativas mais comuns são:

• o procedimento "não está no rol da ANS";
• carência ainda não cumprida;
• doença preexistente;
• o médico ou hospital não é da rede credenciada;
• o tratamento seria "experimental" ou "fora da diretriz".

Nem toda negativa é legítima. Muitas dessas justificativas são questionáveis, principalmente quando há indicação do médico que acompanha o paciente.

A negativa precisa ser por escrito

O beneficiário tem direito de receber a negativa por escrito, com o motivo explicado. Peça esse documento pelo protocolo de atendimento, por e-mail ou pelo aplicativo do plano. Ele é fundamental para contestar a recusa.

O que fazer quando o plano nega: passo a passo

1. Peça a negativa por escrito e anote todos os números de protocolo.
2. Peça ao médico um relatório detalhado, explicando o diagnóstico, por que aquele tratamento é necessário, os riscos de esperar e por que outras opções não servem.
3. Reclame na ouvidoria do plano e registre uma reclamação na ANS (Agência Nacional de Saúde Suplementar). A ANS notifica a operadora, e muitos casos se resolvem nessa etapa.
4. Procure orientação jurídica, principalmente se o caso for urgente. A Justiça pode conceder uma liminar para que o tratamento comece antes do fim do processo.

"Não está no rol da ANS": o plano pode negar?

O rol da ANS é a lista de procedimentos de cobertura obrigatória. Desde a Lei 14.454/2022, ele funciona como uma referência básica, e não como uma lista fechada. Tratamentos fora do rol podem ter de ser cobertos quando há, por exemplo, comprovação científica de eficácia ou recomendação de órgãos técnicos, além da indicação médica. Por isso, a frase "não está no rol" não encerra a discussão.

Urgência e emergência

Em casos de urgência e emergência, a lei limita a carência a no máximo 24 horas depois da contratação, conforme as regras do contrato e da ANS. Se houver recusa em uma situação de risco, guarde os documentos e busque ajuda imediatamente.

Terapias para autismo e outras condições

As regras da ANS foram atualizadas e hoje não permitem limitar o número de sessões de várias terapias (como fonoaudiologia, psicologia, terapia ocupacional e fisioterapia) quando há prescrição médica. Se o plano estiver limitando as sessões ou negando o método indicado, vale buscar orientação.

Outros problemas comuns com plano de saúde

• reajustes muito altos, inclusive por mudança de faixa etária e em planos coletivos;
• cancelamento do plano sem aviso ou de forma irregular;
• negativa de home care ou de remédios de alto custo, como os usados no tratamento de câncer.

Perguntas frequentes

Quanto tempo leva para conseguir uma liminar?

Em casos urgentes, o pedido de liminar costuma ser analisado com prioridade pela Justiça. O tempo varia conforme o caso e a comarca, por isso é importante reunir os documentos médicos o quanto antes.

Preciso reclamar na ANS antes de procurar a Justiça?

Não é obrigatório, mas a reclamação na ANS é rápida, gratuita e muitas vezes resolve. Em casos urgentes, não é preciso esperar a resposta para buscar orientação jurídica.

O SUS também pode ser obrigado a fornecer tratamento?

Sim. Remédios, cirurgias e vagas de internação que o SUS deveria fornecer e não fornece também podem ser buscados na Justiça, com base em laudos e na comprovação da necessidade.

Plano de saúde negou seu tratamento em Itabuna?

Cada caso precisa ser analisado com os documentos em mãos. Conheça o atendimento de advogado de plano de saúde em Itabuna ou fale com a advogada pelo WhatsApp. Se o problema for com outra empresa, veja também a página de advogado do consumidor em Itabuna.